桂林市基本醫療保險

【職工基本醫療保險】

基本醫療保險個人賬戶可以支付哪些費用？

答：個人賬戶可支付以下項目，超支自理： 1.門（急）診醫療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統籌基金起付標準以及應由個人自付部分的費用。 2.購買、注射疾病預防接種的疫苗費用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規定免費的除外）。 3.購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用，在定點醫療機構進行健康體檢的費用。 4.在同一統籌地區的直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險、購買商業保險所繳納的費用。 5.近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費。 6.參保人員參加基本醫療保險門診統籌的個人繳費部分。 7.由社會保險經辦機構統一辦理的大額醫療費用統籌、大病醫療救助保險等補充醫療保險應由個人繳費的部分。 8、使用個帳代支，支付其直系親屬門診及住院個人自費支付部分

基本醫療保險住院醫療待遇統籌基金起付標準如何設定?

答：年內第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統 籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。

住院基金支付計算公示如何設定?

住院報銷費用=（住院總費用-自費部份 -自付部分）×報銷比例-起付線 城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用（除床位費）如何分擔支付？ 答：參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用（除床位費），在統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付。 統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表：

醫療費用如何結算？

答：城鎮職工參保人員憑社會保障卡在定點醫療機構結算門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療費用，在定點零售藥店結購藥費用。屬于醫保統籌基金和個人賬戶基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構或定點零售藥店結算；屬于個人支付的，由個人直接與定點醫療機構或定點零售藥店結算。 在非定點醫療機構發生的醫療費用及特殊情況未能持卡在定點醫療機構即時結算的醫療費用，由參保人員持相關材料到統籌地區社會保險經辦機構按規定辦理醫療費用零星報銷手續。

【桂林市城鄉居民基本醫療保險政策】

城鄉居民基本醫療保險采取個人繳費和政府補助相結合的方式，保障參保居民普通門診、門診特殊慢性病、急診留觀、住院、生育、學生意外傷害等醫保待遇。

一、參保繳費時間及待遇享受期

連續參保繳納的城鄉居民應當在每年的9月1日至12日繳納新年度基本醫療保險費，享受新年度的基本醫療保險待遇。部分城鄉居民按時繳費有困難的，可以延遲至新年度的2月底，足額繳費后享受新年度的基本醫療保險待遇；初次參保的人員，在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費，享受新年度的基本醫療保險待遇，在當年1月1日至6月30日繳納當年基本醫療保險費的，從足額繳納當年基本醫療保險費后的次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇；中斷繳費1年以上續保的人員，從足額繳納當年基本醫療保險費后，從第3個月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇；城鄉居民逾期繳費的，足額繳納當年基本醫療保險費后，從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

二、醫療保險年度

城鄉居民基本醫療保險參保年度為每年1月1日至12月31日（參保年度為自然年度）。

三、困難、特殊人群參保所需個人繳費的部分是如何規定的？

城鄉居民的困難、特殊人群（包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結扎戶的父母及其子女等）參保所需個人繳費的部分，由各級政府按規定給予補助。

四、參保人醫療待遇有哪些？

參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用由統籌基金按下表規定支付。（注：1.床位費低于標準的按實際發生數支付，高于標準的部分由個人支付。2.使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的，分別先由個人自付15％、30％后，再按上表規定支付。3.建檔立卡貧困人口參保人員住院治療的，取消住院基金起付標準，在上表規定的基礎上提高報銷比例5%。4. 基金支付的計算公式：住院報銷費用=（醫藥總費用-《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥個人自付費用-醫藥自費費用-床位費-基金起付標準）X相應的報銷比例+符合基金支付的床位費）

【異地就醫】

廣西區內職工醫保異地就醫即時結算，是指廣西區內（十四個地市）職工醫保參保人，持社會保障卡在定點醫療機構就醫即可直接辦理醫療費用報銷結算業務。

(一)符合異地就醫備案、轉診轉院備案條件的人員范圍

1、異地安置退休：退休后在異地定居并且戶籍轉入定居地； 2、異地居?。寒惖鼐幼r間在3個月以上； 3、異地工作：常駐異地工作、學習等，時間在3個月以上； 4、異地急診：異地居住、探親、旅游等時間不超過3個月，因急診住院； 5、轉診轉院備案：限于技術等原因難以確診和治療，需轉往統籌地區外就醫。

(二)、辦理異地就醫備案、轉診轉院備案所需材料有哪些？

【異地就醫備案】 1、醫保電子憑證或有效身份證件或社?？?原件1份； 2、《桂林市異地就醫備案登記表》，原件1份； 3、按不同情形提供相應材料： ◆異地安置退休：提供“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”； ◆異地居?。禾峁┚幼∽C明（本人或所投靠親屬的異地戶籍證明、居住證、房產證明、租房合同任選其一）； ◆異地工作：提供參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一； ◆異地急診：在入院5個工作日內提供急診住院材料（急診診斷證明、門診病歷或入院記錄）； 4、參保單位集中辦理常駐異地工作備案的，登錄網上服務大廳自助辦理。 【轉診轉院備案】 1、具有轉診資質的定點醫療機構開具的《桂林市基本醫療保險轉診轉院備案表》； 2、醫保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證）。 【轉診轉院備案原則上由轉出醫院直接辦理(不需要參保人員到前臺辦理)。如轉院治療超過3個月，憑醫療機構繼續治療的疾病證明材料（如入院記錄、疾病診斷證明），到醫保經辦機構辦理延期手續?！? 參保人員在異地住院發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用由統籌基金按下列情形降低比例支付。

(四)異地就醫醫療費用如何報銷？

經備案的參保人員要選擇備案地區內的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫（住院）定點，在廣西區內或已開通跨省異地就醫醫療費用結算的地區就醫，可持社會保障卡直接結算有關醫療費用。 異地醫療費用已在就醫地直接結算的，視同同意按就醫地直接結算相關規定享受基本醫療保險待遇；無法直接結算的可墊付費用后到醫保經辦機構辦理審核結算，視同按參保地政策享受基本醫療保險待遇，不允許因待遇差等原因辦理退費。